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検査申込書一覧

記事ID：0000249 更新日：2021年1月4日更新 印刷ページ表示

医療法一部改正に伴う当院CT検査の同意書の変更

2020年4月からの医療法一部改正により、当院ではCT検査を受ける際の医療被ばくに対する説明と同意書に変更があります。また、骨シンチの同意書についても一部変更がありますので、それ以前のものを利用されている場合は下のリンク先より更新されたPDFファイルをダウンロードしてご利用くださいますよう、よろしくお願いいたします。

申し込みされる検査を選びPDFファイルを印刷し、必要事項を記入してください。

CT

CTの画像

＜単純CT検査用＞紹介患者事前申込用紙(Fax用)[PDFファイル／326KB]
＜単純CT検査用＞紹介患者事前申込用紙(Fax用)HMネット参加医療機関用[PDFファイル／435KB]
＜造影CT検査用＞紹介患者事前申込用紙(Fax用)[PDFファイル／382KB]
＜造影CT検査用＞紹介患者事前申込用紙(Fax用)HMネット参加医療機関用[PDFファイル／480KB]

MRI

MRIの画像
紹介患者事前申込用紙（Fax用）[PDFファイル／325KB]
紹介患者事前申込用紙（Fax用）HMネット参加医療機関用[PDFファイル／502KB]

骨シンチ

BONE
紹介患者事前申込用紙（Fax用）[PDFファイル／349KB]
紹介患者事前申込用紙（Fax用）HMネット参加医療機関用[PDFファイル／452KB]

PET/CT

PET
PET/CT検査[PDFファイル／689KB]

  • PET/CT検査お申し込み手順書
  • PET/CT検査紹介状（診療情報提供書）
  • 福山市民病院　PET/CT検査受診案内書（予約票）
  • PET/CT検査　同意書
  • PET/CT検査　問診票
  • PET/CT検査説明書

こちらでeGFRを算出できます。（造影検査依頼時にご利用下さい）

性別
年齢
検査種別
検査値
必要な項目を入力して"計算"ボタンを押下してください。
ＣＫＤ診療ガイド2012日本腎臓学会編より

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放射線診断・IVR科
診療受付時間
8時30分から11時30分
患者さん及びご家族の皆さまへのお願い
※当院は原則予約制です。初診はかかりつけ医で予約を取り、紹介状をお持ちください。
外来診療日
月曜日から金曜日
祝日・年末年始を除く