ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
現在地 トップページ > 病院紹介 > カルテの開示請求 > カルテ開示について

本文

カルテ開示について

記事ID:0002077 更新日:2021年10月15日更新 印刷ページ表示

開示・外部提供の請求ができる方

  • 開示対象者本人
  • 法定代理人
  • 遺族
  • 任意代理人
  • 保険会社
    (代理人による請求の場合,開示対象者に同意の確認をする場合がございます。)

 

開示に必要な書類
開示対象者本人が開示請求する場合
  • 個人情報開示請求書
  • 本人確認ができる書類 ※
    (官公署発行の写真の添付があるもの1点又は写真の添付がないもの2点)
    例:運転免許証,パスポート,健康保険証と住民票,健康保険証と年金手帳 等
法定代理人が開示請求する場合
  • 個人情報開示請求書
  • 法定代理人の本人確認ができる書類 ※
    (官公署発行の写真の添付があるもの1点又は写真の添付がないもの2点)
    例:運転免許証,パスポート,健康保険証と住民票,健康保険証と年金手帳 等
  • 法定代理人と開示対象者との関係の分かる書類 ※
    開示対象者が未成年の場合 例:戸籍謄抄本,住民票 等
    開示対象者が成年被後見人の場合 例:登記事項証明書,審判決定通知書 等
遺族が開示請求する場合
  • 個人情報開示請求書
  • 遺族の本人確認ができる書類 ※
    (官公署発行の写真の添付があるもの1点又は写真の添付がないもの2点)
    例:運転免許証,パスポート,健康保険証と住民票,健康保険証と年金手帳 等
  • 遺族と開示対象者との続柄の分かる書類 ※
    例:戸籍謄抄本(除票),住民票(除票) 等
任意代理人が開示請求する場合
  • 個人情報開示請求書
  • 任意代理人の本人確認ができる書類 ※
    (官公署発行の写真の添付があるもの1点又は写真の添付がないもの2点)
    例:運転免許証,パスポート,健康保険証と住民票,健康保険証と年金手帳 等
  • 開示対象者本人,法定代理人又は遺族による委任状(任意様式でも可)
保険会社が外部提供を申請する場合
  • 個人情報外部提供申請書
  • 外部提供申請者の本人確認ができる書類 ※
    (官公署発行の写真の添付があるもの1点又は写真の添付がないもの2点)
    例:運転免許証,パスポート,健康保険証と住民票,健康保険証と年金手帳 等
  • 外部提供申請者の所属が確認できる書類
    例:名刺,社員証,在籍証明 等
  • 開示対象者本人,法定代理人又は遺族による同意書

郵送の場合は写しをお送りください


開示の方法

【窓口で開示請求する場合】

平日8時30分から17時15分までに①番文書受付窓口へ必要書類をご持参ください。

また,その際に開示を希望する旨をお伝えください

【郵送で開示請求する場合】

医事課宛に必要書類を郵送してください。資料等の送料は開示請求者の負担となります。

個人情報開示請求書(Word版 [Wordファイル/39KB]PDF版 [PDFファイル/135KB]

個人情報開示請求書(記入例) [PDFファイル/236KB]

個人情報外部提供申請書(Word版 [Wordファイル/35KB]PDF版 [PDFファイル/120KB]

個人情報外部提供申請書(記入例) [PDFファイル/128KB]

委任状(Word版 [Wordファイル/15KB]PDF版 [PDFファイル/89KB]

 

開示までの期間

資料のお渡しまで2週間程度かかります。

また,郵送の場合,先に開示料金の請求書をお送りし,入金が確認できてから資料を送付いたします。入金の確認には1週間程度かかる場合がございます。

資料を郵送でお渡しする場合,送料は開示請求者にご負担いただきます。申請時に返信用封筒を同封いただくか,着払いで送付いたします。

 

開示料金

白黒・A4サイズの用紙 1枚につき10円

CD-R 1枚につき50円

(CT・MRI等の画像の提供はCD-Rで行います。診療記録等の提供は,用紙又はCD-Rからお選びください。)

 

カルテの保存年限

当院の紙カルテの保存年限は最終来院日から10年間です。

Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)


診療受付時間
8時30分から11時30分
患者さん及びご家族の皆さまへのお願い
※当院は原則予約制です。初診はかかりつけ医で予約を取り、紹介状をお持ちください。
外来診療日
月曜日から金曜日
祝日・年末年始を除く